Granskingsrapport klar: – Hendelsen hadde potensial til å bli en dødsulykke
Havindustritilsynet har sluttført granskingen av en hendelse med personskade og gasslekkasje under demontering av blindflens på Statfjord B 22. april 2023.
Granskingen har identifisert alvorlige brudd på regelverket, og Havtil har nå varslet pålegg til Equinor.
Hendelsen skjedde da blindflensen på et nytt produksjonsrør skulle demonteres, og systemet viste seg å ikke være trykkløst. Trykket i produksjonsrøret førte til at den 34 kg tunge blindflensen ble løftet cirka 1,5 meter opp og traff en person på vei ned. Personen fikk brudd i nesen og kjeven. I tillegg falt en tetningsring på 2,15 kg ned på nivået under, og traff en person, uten å forårsake personskade.
Det var sju personer til stede i direkte nærhet under demonteringen av blindflensen på hydrokarbonførende system (produksjonsrør). I tillegg befant én person seg på nivået under.
Gasslekkasjen som oppstod var av kort varighet og bestod av et samlet utslipp på cirka 2,4 kg.
Ved ubetydelige endrede omstendigheter hadde hendelsen potensial for en dødsulykke, skriver Havtil.
Granskingen identifiserte fire regelverksavvik i forbindelse med hendelsen:
- Manglende sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter
- Manglende overføring av informasjon ved skift- og mannskapsbytte
- Manglende informasjon til relevante brukere
- Planleggingen av arbeidet identifiserte ikke viktig bidragsyter til tennkilderisiko
Havtil har varslet Equinor om følgende pålegg:
- Identifisere tiltak og etablere en plan for iverksettelse av tiltak for å sikre etterlevelse av krav til sikkerhetsmessig klarering av aktiviteter.
- Identifisere tiltak og etablere en plan for iverksettelse av tiltak for å sikre nødvendig overføring av informasjon om status for isoleringsplaner, ved skift- og mannskapsbytte.
- Gjennomføre en intern verifikasjon hvor en undersøker om tiltakene identifisert i punkt 1 og 2 har hatt ønsket effekt.